Asuhan Keperawatan : Perdarahan Post Partum

A. Pengkajian Keperawatan

1. Pengkajian
Identitas klien : Sering terjadi pada ibu usia dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun
2. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Keluhan utama yang sering didapatkan dari klien dengan perdarahan post partum adalah perdarahan dari jalan lahir, badan lemah, limbung, keluar keringat dingin, kesulitan nafas, pusing, pandangan berkunang-kunang.
2. Riwayat kehamilan dan persalinan
Riwayat hipertensi dalam kehamilan, preeklamsi / eklamsia, bayi besar, gamelli, hidroamnion, grandmulti gravida, primimuda, anemia, perdarahan saat hamil. Persalinan dengan tindakan, robekan jalan lahir, partus precipitatus, partus lama/kasep, chorioamnionitis, induksi persalinan, manipulasi kala II dan III. (Reza Syahbandi, 2013)
3. Riwayat kesehatan :
• Riwayat kesehatan dahulu
Dikaji untuk mengrtahui apakah seorang ibu perah menderita penyakit yang lain yang menyertai dan bisa memperburuk keadaan atau mempersulit penyambuhan. Seperti penyakit diabetus mellitus dan jantung (hipertensi)
• Riwayat kesehatan keluarga
Meliputi penyakit yang diderita pasien dan apakah keluarga pasien ada yang mempunyai riwayat yang sama
3. Pengkajian Fisik
1. Tanda-tanda vital
• Tekanan darah : Normal/turun ( kurang dari 90-100 mmHg)
• Nadi : Normal/meningkat ( 100-120 x/menit)
• Pernafasan : Normal/ meningkat ( 28-34x/menit )
• Suhu : Normal/ meningkatn
• Kesadaran : Normal / turun (Barbara R.Stright, 2004)
2. Inspeksi
• Inspeksi perineum apakah ada memar, bengkak, dan karakteristik episiotomi
• Kaji karakter lokia, yakni warna, bau dan jumlah
• Pervaginam: keluar darah, robekan
• Inspeksi kaki apakah ada edema atau goresan merah
• Inspeksi payudara adakah area kemerahan
• Inspeksi putting susu apakah ada pecah-pecah, memepuh dan perdarahan( Barbara R. Stright, 2004)
3. Palpasi
• Palpasi apakah uterus lembek, lokasi dan nyeri tekan
• Palpasi adakah nyeri tekan, hangat, benjolan, dan nyeri pada kaki
• Palpasi payudara untuk memeriksa bengkak, benjolan dan nyeri tekan
• Kulit apakah dingin, berkeringat, kering, hangat, pucat, capilary refil memanjang
• Kandung kemih : distensi, produksi urin menurun/berkurang ( Barbara R. Stright, 2004)
4. Pola pengkajian keluarga
• Aktivitas istirahat : Insomia mungkin teramat.
• Sirkulasi : kehilangan darah selama proses post portum
• Integritas ego : Peka rangsang, takut atau menangis sering terlihat kira-kira 3hari setelah melahirkan “post portum blues”
• Eliminasi : BAK tidak teratur sampai hari ke 2dan ke 5
• Makan dan cairan : Kehilangan nafsu makan mungkin dikeluhkan kira-kira sampai hari ke 5
• Persepsi sensori: Tidak ada gerakan dan sensori
• Nyeri dan ketidaknyamanan: Nyeri tekan payudara dan pembesaran dapat terjadi diantara hari ke 3 sampai hari ke 5 post partum
• Seksualitas:
• Uterus diatas umbilikus pada 12 jam setelah kelahiran menurun satu jari setiap harinya
• Lochea rubra berlanjut sampai hari ke 2
• Payudara produksi kolostrum 24 jam pertama
• Pengkajian Psikologis
• Apakah pasien dalam keadaan stabil
• Apakah pasien biasanya cemas sebelum persalinan dan masa penyembuhan
4. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain :
1. Biakan dan uji sensitivitas (pada luka, drainase atau urine) digunakan untuk mendiagnosis infeksi
2. Venografi adalah metode yang paling akurat untuk mendiagnosis thrombosis vena profunda
3. Ultrasonografi Doppler real-time dan Ultrasonografi Doppler berwarna adalah metode diagnostik untuk mendiagnosis adanya tromboflebitis dan thrombosis.
4. Urinalisis : Memastikan kerusakan kandung kemih
5. Profil koagulasi : Peningkatan degeradasi kadar produk fibrin/ produk spilit fibrin (SDP/FSP)
6. Sonografi : Menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan. ( Barbara R. Stright, 2004)

B. Diagnosa Keperawatan

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan pervaginam
2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan perdarahan pervaginam
3. Nyeri berhubungan dengan terputusnya inkontinuitas jaringan
4. Ansietas berhubungan dengan perubahan keadaan dan ancaman kematian
5. Resiko infeksi berhubungan dengan perdarahan dan prosedur yang kurang steril
6. Resiko syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan

C. Rencana Keperawatan

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan pervaginam
Tujuan: Mencegah disfungsional bleeding dan memperbaiki volume cairan
Rencana tindakan :

1. Tidurkan pasien dengan posisi kaki lebih tinggi sedangkan badannya tetap terlentang
R/: Dengan kaki lebih tinggi akan meningkatkan venous return dan memungkinkan darah keotak dan organ lain.
2. Monitor tanda vital
R/: Perubahan tanda vital terjadi bila perdarahan semakin hebat
3. Monitor intake dan output setiap 5-10 menit
R/: Perubahan output merupakan tanda adanya gangguan fungsi ginjal
4. Evaluasi kandung kencing
R/: Kandung kencing yang penuh menghalangi kontraksi uterus
5. Lakukan masage uterus dengan satu tangan serta tangan lainnya diletakan diatas simpisis
R/: Massage uterus merangsang kontraksi uterus dan membantu pelepasan placenta, satu tangan diatas simpisis mencegah terjadinya inversio uteri
6. Batasi pemeriksaan vagina dan rectum
R/: Trauma yang terjadi pada daerah vagina serta rektum meningkatkan terjadinya perdarahan yang lebih hebat, bila terjadi laserasi pada serviks / perineum atau terdapat hematom
7. Bila tekanan darah semakin turun, denyut nadi makin lemah, kecil dan cepat, pasien merasa mengantuk, perdarahan semakin hebat, segera kolaborasi. Berikan infus atau cairan intravena
R/: Cairan intravena mencegah terjadinya shock
8. Berikan uterotonika ( bila perdarahan karena atonia uteri )
R/: Uterotonika merangsang kontraksi uterus dan mengontrol perdarahan
9. Berikan antibiotic
R/: Antibiotik mencegah infeksi yang mungkin terjadi karena perdarahan pada subinvolusio
10. Berikan transfusi whole blood ( bila perlu )
R/: Whole blood membantu menormalkan volume cairan tubuh.
2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan perdarahan pervaginam
Tujuan : Tanda vital dan gas darah dalam batas normal
Rencana keperawatan :

1. Monitor tanda vital tiap 5-10 menit
R/: Perubahan perfusi jaringan menimbulkan perubahan pada tanda vital
2. Catat perubahan warna kuku, mukosa bibir, gusi dan lidah, suhu kulit
R/: Dengan vasokontriksi dan hubungan keorgan vital, sirkulasi di jaingan perifer berkurang sehingga menimbulkan cyanosis dan suhu kulit yang dingin
3. Kaji ada / tidak adanya produksi ASI
R/: Perfusi yang jelek menghambat produksi prolaktin dimana diperlukan dalam produksi ASI
4. Tindakan kolaborasi :
• Monitor kadar gas darah dan PH ( perubahan kadar gas darah dan PH merupakan tanda hipoksia jaringan )
• Berikan terapi oksigen (Oksigen diperlukan untuk memaksimalkan transportasi sirkulasi jaringan)
3. Nyeri berhubungan dengan terputusnya inkontinuitas jaringan
Tujuan: skala nyeripada pasien berkurang
Rencana Tindakan :

1. Pertahankan tirah baring selama fase akut
R/: meminimalkan stimulasi dan mengurangi intensitas nyeri
2. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam atau teknik distraksi
R/: untuk mengurangi intensitas nyeri
3. Hindar atau minimalkan aktivitas yang berat
R/: Aktivitas berat dapat memperparah kondisi dan menyebabkan nyeri bertambah
4. Kolaborasi dengan pemberian analgetik
R/: Menurunkan atau mengontrol nyeri dan menurunkan rangsang sistem saraf simpatis
4. Ansietas berhubungan dengan perubahan keadaan dan ancaman kematian
Tujuan: Klien dapat mengungkapkan secara verbal rasa cemasnya dan mengatakan perasaan cemas berkurang atau hilang.
Rencana tindakan :

1. Kaji respon psikologis klien terhadap perdarahan paska persalinan
R/: Persepsi klien mempengaruhi intensitas cemasnya
2. Kaji respon fisiologis klien ( takikardia, takipnea, gemetar )
R/: Perubahan tanda vital menimbulkan perubahan pada respon fisiologis
3. Perlakukan pasien secara kalem, empati, serta sikap mendukung
R/: Memberikan dukungan emosi
4. Berikan informasi tentang perawatan dan pengobatan
R/: Informasi yang akurat dapat mengurangi cemas dan takut yang tidak diketahui
5. Bantu klien mengidentifikasi rasa cemasnya
R/: Ungkapan perasaan dapat mengurangi cemas
6. Kaji mekanisme koping yang digunakan klien
R/: Cemas yang berkepanjangan dapat dicegah dengan mekanisme koping yang tepat.
5. Resiko infeksi berhubungan dengan perdarahan dan prosedur yang kurang steril
Tujuan: Tidak terjadi infeksi ( lokea tidak berbau dan TV dalam batas normal )
Rencana tindakan :

1. Catat perubahan tanda vital
R/: Perubahan tanda vital ( suhu ) merupakan indikasi terjadinya infeksi
2. Catat adanya tanda lemas, kedinginan, anoreksia, kontraksi uterus yang lembek, dan nyeri panggul
R/: Tanda-tanda tersebut merupakan indikasi terjadinya bakterimia, shock yang tidak terdeteksi
3. Monitor involusi uterus dan pengeluaran lochea
R/: Infeksi uterus menghambat involusi dan terjadi pengeluaran lokea yang berkepanjangan
4. Perhatikan kemungkinan infeksi di tempat lain, misalnya infeksi saluran nafas, mastitis dan saluran kencing
R/: Infeksi di tempat lain memperburuk keadaan
5. Tindakan kolaborasi
• Berikan zat besi ( Anemi memperberat keadaan )
• Beri antibiotika ( Pemberian antibiotika yang tepat diperlukan untuk keadaan infeksi ).
6. Resiko syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan
Tujuan : tidak terjadi syok dan kondisi klien dalam batas normal
Rencana keperawatan :

1. Monitor tanda vital tiap 5-10 menit
R/: Perubahan perfusi jaringan menimbulkan perubahan pada tanda vital
2. Catat perubahan warna kuku, mukosa bibir, gusi dan lidah, suhu kulit
R/: Dengan vasokontriksi dan hubungan keorgan vital, sirkulasi di jaingan perifer berkurang sehingga menimbulkan cyanosis dan suhu kulit yang dingin
3. Berikan transfusi whole blood ( bila perlu )
R/: Whole blood membantu menormalkan volume cairan tubuh.

D. Evaluasi Tindakan
Semua tindakan yang dilakukan diharapkan memberikan hasil :

1. Tanda vital dalam batas normal :
1. Tekanan darah : 110/70-120/80 mmHg
2. Denyut nadi : 70-80 x/menit
3. Pernafasan : 20 – 24 x/menit
4. Suhu : 36 – 37 Celcius
2. Kadar Hb : Lebih atau sama dengan 10 g/dl
3. Gas darah dalam batas normal
4. Klien dan keluarganya mengekspresikan bahwa dia mengerti tentang komplikasi dan pengobatan yang dilakukan
5. Klien dan keluarganya menunjukkan kemampuannya dalam mengungkapkan perasaan psikologis dan emosinya
6. Klien dapat melakukan aktifitasnya sehari-hari
7. Klien tidak merasa nyeri
8. Klien dapat mengungkapkan secara verbal perasaan cemasnya (Reza Syahbandi, 2013)

Baca juga asuhan keperawatan lainnya disini

Asuhan Keperawatan - Perdarahan Post Partum

Noor Rio Prastyo

Hanya seorang tenaga kesehatan. Sekarang sedang fokus menikmati hidup sambil mengisi waktu untuk ngeblog.

Share this post